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2006年11月01日

第三分野商品の保険金不払事案に係る検証結果について

共栄火災海上保険株式会社(本社:東京都港区新橋1-18-6、社長:田村 駿)は、第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の実態及び不払事案に係る検証に関しまして、保険業法第128条第1項に基づき、平成18年10月31日金融庁へ検証結果等を提出いたしました。

医療保険・がん保険などの第三分野商品において、過去に保険金をお支払いできないとした事案および保険金のご請求を取り下げられた事案を対象として、その 内容が真に適切か否かについての検証を実施しました。その結果、誠に遺憾ながら不適切な取扱があった事案が 154件(お支払い見込み金額5,536万円)判明いたしましたのでご報告申し上げます。

損害保険会社の基本的かつ最も重要な機能である保険金のお支払いに関しまして、このような事態を招いたことは社会的な信頼を大きく損ねるものであり、お客さまをはじめ、関係者の皆さまに多大なご迷惑とご心配をおかけしましたことを、心より深くお詫び申し上げます。

該当のお客さまへは速やかにお詫びとご説明をさせていただいたうえ、お支払いの手続きをすすめております。

今後、第三分野商品について、保険金支払管理態勢の強化を図るとともに、再発防止策を確実に実行することによって、お客さまのご信頼を回復できるよう努めてまいります。

 なお、本件に関しまして、ご不明な点につきましては、下記専用お問い合わせ窓口または担当させていただきました損害サービス部署へご照会をお願いいたします。

【お客さま専用お問い合わせ窓口】
「共栄火災 保険金お問い合わせセンター」
0120-860738(通話料無料)
受付時間:9:00~17:00 (土曜・日曜・祝日を除きます)
携帯電話・PHSからもご利用いただけます。
お客さまにおかれまして、担当させていただいた損害サービス部署(担当者)をすでにご承知の場合には、直接担当部署までお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。

1.検証結果

保険種類医療
保険
がん
保険
所得
補償
保険
医療費用
保険
介護
費用
保険
その他合計
事故受付件数 3,418件 886件 2,987件 496件 211件 911件 8,909件

不適切な取扱と
確認した事案
の件数

75件 25件 37件 1件 4件 12件 154件
支払見込金額
(万円)
1,605 3,108 372 5 281 165 5,536

2.検証方法

(1) 対象商品
  医療保険、がん保険、所得補償保険、医療費用保険、介護費用保険等の第三分野商品
(2) 対象期間
  平成13年7月1日から平成18年6月30日までの5年間
(3) 検証基準
  対象事案について、査定に関する資料などの調査を再度行い、約款上お支払いできる疾病に該当していないかという確認をするとともに、法令や契約当時の募集 状況などについても、不払に至った手続きや説明内容などを含めて、不適切な取扱がなかったかという観点で検証を行いました。

3.不適切な取扱と確認した主な事案

別紙の「第三分野商品の不適切な不払の主な事例と具体的内容」をご参照ください。

4.発生原因

(1) 規程・マニュアル等の整備状況
  支払事務に係る手続きについては、事務処理に関する規程および保険種類ごとの損害サービスマニュアルを作成し整備しておりますが、第三分野商品における医療調査の手法、医的立証の方法、告知義務違反事案の対応方法等、マニュアルなどの整備が不十分でした。
(2) 教育研修について
  支払査定担当者については、教育研修計画ならびにOJTマニュアルを策定し、専門性を持った担当者を確保するための人材育成を進めております。
しかしながら、告知義務違反を理由とした不払事案において、告知義務違反事実の医的立証方法や、因果関係の認定、解除権に係る除斥期間管理等について、支払査定担当者が十分理解していなかったことによる不適切事案があり、社員に対する教育研修が不十分でした。
(3) 保険金支払管理部門と関連部門との連携
  平成17年12月に策定した商品開発規程により、支払管理部門は、商品開発部門、募集部門、システム部門等の関連する部門と連携し、商品開発における約款 内容・損害調査体制・システム対応に係る協議や、新商品の販売における募集ツール・事務処理要領・損害サービスマニュアルの整備を行っております。
しかしながら、第三分野商品については上記規程の策定前に販売を開始しており、支払管理部門が関連部門と連携して事務処理、解除権行使に係る規程等の整備を図る態勢が不十分でした。

5.主な再発防止策

(1) 第三分野商品に係る規程・マニュアル等の整備
  第三分野商品における調査方法等の実務に係るマニュアルの整備が不十分であったことから、医療調査の実施と医的立証、無責判断、免責条項の適用、告知義務 違反の適用、始期前発病の認定(始期前に診察した医師の医証による判断)等に係る処理要領を策定いたしました。(平成18年9月実施)
また、告知義務違反による解除手続き、始期前発病認定等の処理要領の整備が不十分であったことから、医療保険・がん保険・所得補償保険に係る各損害サービスマニュアルを改定いたしました。(平成18年10月実施)
(2) 教育研修の実施
  支払査定担当者への研修については、支払管理部門が医療保険・がん保険の集中処理部署に対して、策定した規程・マニュアル等を使用して研修を実施いたしました。(平成18年10月実施)
医療保険・がん保険以外の第三分野を担当している支払査定担当者に対して、今後支払管理部門が策定した規程・マニュアル等を使用して集合研修を実施していきます。(平成18年11月実施予定)
また、研修実施に際しては、生命保険協会作成の「保険金等の支払いを適切に行うための対応に関するガイドライン」等も使用して、第三分野に係る査定上の留意点として活用いたします。
なお、募集時における告知の重要性に関する丁寧な説明の必要性を再認識させること、および事務処理規程の徹底を図ること等を目的として、営業部門(社員・募集者)に対しても研修を実施いたします。(平成18年11月より実施予定)
(3) 解除権行使に係る社内規程の再整備
  告知義務違反事案に対する解除権行使が適切に行われていることを管理するしくみが不十分であったことから、契約解除手続きに係る事務処理規定の再整備を行います。(平成18年11月実施予定)
(4) 不払事案の適切性に係る事後検証
  告知義務違反による解除を不払の理由とする事案については、適切性を確保する観点から保険金審査会にて審議を行うことといたしました。(平成18年10月実施)

別紙 第三分野商品の不適切な不払の主な事例と具体的内容

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