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2007年03月14日

弊社に対する行政処分について

共栄火災海上保険株式会社(住所:東京都港区新橋、社長:田村駿)は、本日、金融庁より保険業法第132条第1項に基づ く行政処分を受けました。第三分野商品の取扱いに関して、このような事態を招いたことは社会的な信頼を大きく損ねるものであり、関係者の皆様に多大なご迷 惑をおかけいたしますことを心より深くお詫び申し上げます。
本件に関しましては、既に改善に向けて再発防止策を実施しておりますが、今回の処分を厳粛に受け止め、かかる事態を二度と招くことがないよう、今後も業務の改善に全力で取り組んでまいります。

<不適切な取扱いを行った件数>

保険種類 医療
保険
がん
保険
所得
補償
保険
医療費用
保険
介護
費用
保険
その他 合計
不適切な取扱いを
行った件数(件)
75 25 37 1 4 12 154
支払見込金額(万円) 1,605 3,108 372 5 281 165 5,536

なお、お客様にはすみやかにお詫びとご説明をさせていただいたうえで、手続きをすすめておりますが、ご不明な点につきましては、下記のお客様専用お問い合わせ窓口または担当いたしました損害サービス部署へご照会いただきますようお願いいたします。

【お客さま専用お問い合わせ窓口】
「共栄火災 保険金お問い合わせセンター」
0120-860738(通話料無料)
受付時間:9:00~17:00 (土曜・日曜・祝日を除きます)
携帯電話・PHSからもご利用いただけます。
お客さまにおかれまして、担当させていただいた損害サービス部署(担当者)をすでにご承知の場合には、直接担当部署までお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。

行政処分の内容と理由及び再発防止策等につきまして以下の通り報告いたします。

I.処分の内容と理由

1.命令の内容

(1)
保険業法第98条第2項及び第三分野商品(医療 保険、がん保険、所得補償保険、医療費用保険、介護費用保険その他の疾病又は介護を支払事由としている保険及び特約条項をいう。ただし、海外旅行傷害保険 を除く。以下同じ。)に係る第123条第1項の規定に基づく認可の申請並びに同条第2項の規定に基づく届出に関する業務について、平成19年3月15日 (木)から平成19年4月14日(土)までの間 、停止すること。
(2)
経営管理(ガバナンス)態勢の改善・強化
 
[1]
保険金の不適切な不払いが生じないような適正な業務運営態勢の整備に経営陣が関与する態勢を構築すること。
 
[2]
保険金の不払い状況に係る問題についても、適切に実態を把握し、改善が行われる実効性のある内部監査態勢を構築すること。
(3)
保険金支払管理態勢の改善・強化
 
[1]
公正かつ的確な審査体制・手続きの確立を含め第三分野商品に係る保険金支払管理態勢を整備すること。
 
[2]
第三分野商品に係る保険募集業務、保険金支払業務等の顧客対応に係る全ての業務の検証を行った上で、適切な業務運営を行うための規定・マニュアル等の必要な見直し・改善を行うこと。
 
[3]
第三分野商品に係る支払事務関係者に対する教育を徹底すること。
 
[4]
判明した保険金の不適切な不払いについて、迅速かつ適切な顧客対応を図るための態勢を整備すること。
(4)
契約者保護、契約者利便の改善・強化
 
[1]
第三分野商品に係る適切な保険募集や顧客説明を行うための社員及び代理店に係る管理態勢を確立すること。
 
[2]
苦情を含む商品販売後の事後検証を可能とする実効性のある態勢を整備すること。
 
[3]
苦情に関する情報等の透明性を高めること。
(5)
法令等遵守態勢の改善・強化
 
[1]
法令等遵守態勢の見直し・改善を図ること。
 
[2]
法令等遵守の企業風土を醸成させるための徹底的な研修の実施及びその後の定期的なフォローアップ研修の実施を図ること。
(6)
役職員の責任の明確化
上記の業務停止命令、業務改善命令に至るようになった問題等の原因となった役職員の責任を明確化すること。
(7)
改善計画の提出、改善状況の報告
 
[1]
上記(2)から(6)まで及び当庁の報告徴求命令に応じて提出された報告書に記載された事項に関して、平成19年4月13日(金)までに、具体策及び実施時期を明記した業務改善計画を提出すること。
この改善計画には、計画実施のための体制及び責任分担をあわせて明確に記述すること。
 
[2]
業務改善計画の実施完了までの間、計画の進捗・実施及び改善状況をとりまとめ、第一回目の報告については平成19年7月13日(金)までに、それ以降については6ヶ月毎に報告すること。

2.処分の理由

平成18年7月14日付保険業法第128条第1項に基づく調査の結果、第三分野商品に関して、以下のような多数の保険金の不適切な不払いがありました。

(1)
保険責任開始以前の発病(以下「始期前発病」といいます。)について、約款上は医師の診断により始期前発病が認定された場合に免責が適用されることとなっ ています。この始期前発病の取扱いについて、社員が医師の診断に基づかずに判定を行う等、免責が不適切に適用された事例がありました。
(2)
お客様から保険加入時に告知されなかった病歴等と保険金請求原因との間に因果関係がないにもかかわらず告知義務違反を適用して不払いとしたり、除斥期間経過後に解除を行う等、告知義務違反を理由とする不払いが不適切に行われた事例がありました。
(3)
特定の疾病を不担保とする特約において、保険金の請求のあった疾病が不担保となる疾病でないにもかかわらず誤って不担保とする等、不担保特約を不適切に適用した事例等がありました。
(4)
その他、お客様が保険金の請求を放棄する旨意思表示をしたとして不払いとしている事案につき、経緯が検証できない事例等がありました。

これらは、保険業法第4条第2項第2号に掲げる事業方法書、同項第3号に掲げる普通保険約款に定めた事項等に基づいた保険金支払業務が適切に行われていなかったものです。

こうした事例が発生した要因として、以下のようなものがありました。

(1)
第三分野商品の特性として留意すべき要素(「始期前発病」の判断又は「健 康状態告知」の認定等)を勘案しない不十分な支払査定マニュアル等が用いられていました。また、不払いとする際の認定基準や手続きも確立されておらず、支 払判断が担当者の裁量に大きく委ねられていました。
(2)
約款解釈や支払査定マニュアルの作成等を行うに際し、商品開発部門と支払管理部門等の連携が不十分でした。 このため、商品特性を踏まえた支払時の適切な事務フローが十分に構築されていませんでした。
(3)
第三分野商品の特性等に配慮した研修・教育・指導が不足していました。また、支払査定担当者等の人材育成が不十分であったため、担当者等の商品理解が不足したまま支払業務が行われていました。
(4)
保険金支払管理部門等による不払事案の検証プロセスは第三分野商品の特性を踏まえておらず、十分に機能していませんでした。また、苦情の分析を通じた業務の検証・改善も十分に機能していませんでした。このように、事後検証の機能発揮は不十分でした。
(5)
第三分野商品の不払いを検証するための内部監査が十分に機能していませんでした。したがって 、多数の保険金の不適切な不払いが発生している問題を内部監査部門は把握していませんでした。
(6)
第三分野商品の特性に関する問題認識等が不足していたため、保険金の不適切な不払いが多数発生し、極めて重大な問題となっていることを経営陣は把握して いませんでした。

II.改善に向けた取り組み

1.保険金支払管理態勢に係る取締役等経営陣の関与

告知義務違反にもとづく解除により保険金を不払とした事案について、損害サービス業務管理委員会へ報告することにより、保険金支払管理態勢に係る取締役等経営陣の関与を一層高めております。(平成18年10月実施)

2.保険金支払管理部門の態勢整備

(1)
保険金支払体制の整備状況
 
第三分野商品のうち、医療保険、がん保険については特定部署において全事案に対応する体制としておりますが、今後は医療保険、がん保険以外の第三分野商品も含め専門的に対応する集中処理部署(医療サービスセンター)を設置いたします。(平成19年4月設置) 
(2)
保険金支払に係る規程の整備
 
[1]
第三分野商品の支払管理に係る規程・マニュアル等の整備
 
 
第三分野商品における調査方法等の実務に係るマニュアルの整備が不十分であったことから、医療調査の実施と医的立証、無責判断、免責条項の適用、告知義務 違反の適用、始期前発病の認定(始期前に診察した医師の医証による判断)等に係る処理要領(「疾病担保種目に係る支払対象外案件処理要領」)を策定いたし ました。(平成18年9月実施)
また、告知義務違反による解除手続き、始期前発病認定等の処理要領の整備が不十分であったことから、医療保険・がん保険・所得補償保険に係る各損害サービスマニュアルを改定いたしました。(平成18年10月実施)
 
[2]
支払査定担当者への研修の実施
 
 
支払査定担当者への研修については、支払管理部門が医療保険・がん保険の集中処理部署に対して、策定した規程・マニュアル等を使用して研修を実施いたしました。(平成18年10月実施)
医療保険・がん保険以外の第三分野を担当している支払査定担当者に対して、支払管理部門が策定した規程・マニュアル等を使用して集合研修を実施しております。(平成18年11月実施)
なお、研修実施に際しては、生命保険協会作成の「保険金等の支払いを適切に行うための対応に関するガイドライン」等も使用して、第三分野に係る査定上の留意点として活用しております。
 
[3]
解除権行使に係る社内規程の再整備
 
 
告知義務違反事案に対する解除権行使が適切に行われていることを管理するしくみが不十分であったことから、契約解除手続きに係る事務処理規定の再整備を行いました。
具体的には、「第三分野商品の告知義務違反による解除にかかわる事務処理要領」を策定し、告知義務違反の疑義があると判断した事案については、支払担当部 門が医的立証資料等の確認を行うことと並行して、営業店に対して契約時における募集経緯の適正性(会社・募集者に過失がなかったこと)の確認を依頼するこ とにより、除斥期間内に解除通知を行い、適切に契約を解除するしくみを整備いたしました。(平成18年11月実施)
(3)
不払事案の適切性に係る事後点検
 
告知義務違反による解除を不払の理由とする事案については、適切性を確保する観点から保険金審査会にて審議を行うことといたしました。(平成18年10月実施)
免責事由該当および支払事由非該当により不払とした事案については、前月に取消した全案件から点検用リストを作成し、支払管理部門が支払担当部門から提出 を受けた一件書類に基づき、不適切な判断をした事案がないかどうかの事後点検を実施しております。(平成19年1月実施)

3.内部監査の強化

第三分野商品に係る保険金支払について、保険金支払管理状況および保険金支払管理態勢の適切性を検証するため、支払管理部門および支払担当部門に対する監査を強化いたしました。(平成19年1月実施)

4.販売態勢に係わる適切性の確保

(1)
募集ツール等の整備
 
お客様にわかりやすい募集ツールを策定するとともに、約款の見直しを行ってまいります。具体的には、第三分野商品の契約者、被保険者および団体契約の加入 者に対して、健康状態告知の重要性や正しく告知いただかなかった場合の取扱い等を丁寧に説明するため、あらたに「第三分野商品の健康状態告知確認書取扱マ ニュアル(平成18年11月)」を策定し、「健康状態告知確認書」を使用して契約を締結することにより、募集時に丁寧な説明をしたことの確認を行っており ます。(平成19年1月実施)
(2)
募集態勢の見直し
 
募集時における告知の重要性に関する丁寧な説明の必要性を再認識させること、および事務処理規程の徹底を図ること等を目的として、営業部門(社員・募集者)に対する研修を実施しております。(平成18年11月実施)
なお、研修ならびに説明を受けていない募集者については、今後第三分野商品の販売ができないしくみに変更いたしました。(平成19年1月実施)

III.責任の明確化

今般の行政処分を踏まえ、本件に関する役職員の責任を明確化すべく、厳正な社内処分を実施いたします。

以上

 

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