当社へのご意見・ご要望・苦情等インターネット受付

入力フォーム

  • ご契約内容
  • お客様の情報
  • ご意見・ご要望
  • 確認
  • 完了

お問い合わせに関しては電子メールまたは電話で回答させていただきます。
内容によっては当社代理店または担当部署から回答させていただく場合もあります。

1:ご契約の情報をご入力ください。

現在、当社の保険にご加入いただいていますか? 必須
証券番号
当社にてご契約の場合は、迅速に担当部署からご連絡させて頂くために、証券番号をご入力ください。 枝番: ※ハイフンを除いてご入力ください。 ※「証券番号」は半角英数字20文字以内でご入力ください。 ※「枝番」は半角英数字11文字以内でご入力ください。 ※複数ご契約がある場合は、最後にある「ご意見・ご要望の内容」にご入力ください。

2:お客様の情報をご入力ください。

お名前必須
※全角20文字以内でご入力ください。
フリガナ必須
※全角20文字以内でご入力ください。
生年月日必須
(参考)和暦西暦早見表
ご住所(郵便番号) 必須
※半角数字でご入力ください。
ご住所(都道府県)必須
※都道府県を選択してください。
ご住所(郡市区・町村名・番地)必須
※80文字以内でご入力ください。
ご住所(マンション等)
※80文字以内でご入力ください。
電話番号(電話区分)必須
電話番号必須
※市外局番から半角数字11文字以内でご入力ください。(ハイフンを除いてご入力ください。)
電子メールアドレス必須
※半角英数字100文字以内でご入力ください。
電子メールアドレス(確認用)必須
※半角英数字100文字以内でご入力ください。

3:ご意見・ご要望をご入力ください。

保険種目必須
ご意見・ご要望の内容必須
耳や言葉の不自由なお客様で、今後のご連絡窓口を他の方に代わっていただく場合は、「その方のお名前」「その方のお電話番号」「お客様とのご関係」をご入力ください。 ※複数ご契約がある場合は、こちらに証券番号をご入力ください。 ※当社でご加入いただいている保険に関するご相談の場合は、取扱代理店、担当部署をご入力ください。 ※全角1000文字以内でご入力ください。
戻る